PENGERTIAN
DHF adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue, terutama menyerang pada anak-anak dengan ciri-ciri : demam tinggi mendadak disertai manifestasi perdarahan dan bertendensi menimbulkan syok (DSS) dan kematian. Penyakit ini ditularkan lewat nyamuk Aedes aegypti, yang membawa virus dengue (anthropad borne viruses) atau disebut arbo virus. DHF dapat menyerang semua umur tetapi terbanyak pada anak-anak.
Epidemiologi :
Terdapat pada daerah tropis,terutama negara Asean dan Pasifik barat disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan oleh nyamuk Aedes,diIndonesia dikenal 2 jenis nyamuk Aedes yaitu: Aedes Agypti dan Aedes albopictus. Insiden secara keseluruhan tidak ada perbedaan jenis kelamin penderita DHF tetapi kematian lebih banyak pada anak perempuan,usia antara 1- 4 tahun dan 5 – 10 tahun.
TANDA DAN GEJALA
1. Demam : demam tinggi timbul mendadak, terus menerus, berlangsung dua sampai tujuh hari turun secara cepat.
2. Perdarahan : perdarahan disini terjadi akibat berkurangnya trombosit (trombositopeni) serta gangguan fungsi dari trombosit sendiri akibat metamorfosis trombosit. Perdarahan dapat terjadi di semua organ yang berupa:
· Uji torniquet positif
· Ptekie, purpura, echymosis dan perdarahan konjungtiva
· Epistaksis dan perdarahan gusi
· Hematemesis, melena
· Hematuri
3. Hepatomegali :
· Biasanya dijumpai pada awal penyakit
· Pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit
· Nyeri tekan pada daerah ulu hati
· Tanpa diikuti dengan ikterus
· Pembesaran ini diduga berkaitan dengan strain serotipe virus dengue
4. Syok : Yang dikenal dengan DSS , disebabkan oleh karena : Perdarahan dan kebocoran plasma didaerah intravaskuler melalui kapiler yang rusak. Sedangkan tanda-tanda syok adalah:
· Kulit dingin, lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki
· Gelisah dan Sianosis disekitar mulut
· Nadi cepat, lemah , kecil sampai tidak teraba
· Tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang dari 80 mmHg)
· Tekanan nadi menurun (sampai 20mmHg atau kurang)
5. Trombositopeni: Jumlah trombosit dibawah 150.000 /mm3 yang biasanya terjadi pada hari ke tiga sampai ke tujuh.
6. Hemokonsentrasi : Meningkatnya nilai hematokrit merupakan indikator kemungkinan terjadinya syok.
7. Gejala-gejala lain :
· Anoreksi , mual muntah, sakit perut, diare atau konstipasi serta kejang.
· Penurunan kesadaran
Derajat DHF Menurut WHO dibagi menjadi 4 Derajat :
Derajat 1 :
Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji Tourniquet positif.
Derajat 2 :
Derajat 1 disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain.
Derajat 3 :
Ditemukannya kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun (<20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab, dan penderita menjadi gelisah
Derajat 4 :
Renjatan berat dengan nadi yang tidak diraba dan tekanan darah yang tidak dapat diukur
PATOFISIOLOGI DBD/DSS
DENGUE INFECTION
Fever Anorexia fomiting Dehydration  | Hemorhagic Manifestation Dengue fever DIC GI Bleeding | Hepatomegaly Leakge of plasma Hypopolemia shock Anoxia Death  DHF/DSS | Thrombocytopenia Incraeased Vascular fermeability Hemokonsentrasi Hypoproteinemia Pleural efution Ascites Acidosis | Ag Ab complex + complement Grade I II III IV | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Catatan : Mekanisme sebenarnya tentang patofisiologi, hemodinamika dan biokimiawi DBD belum diketahui secara pasti, karena kesukaran mendapatkan model binatang percobaan yang dapat dipergunakan untuk menimbulkan gejala klinis seperti pada manusia.
Tahap Tumbuh Kembang :
Menurut Soetjiningsih :
- Masa pra sekolah usia 1 – 6 tahun.
- Masa sekolah usia 6 – 18 / 20 tahun
- Masa pra remaja : 6 – 10 tahun
Menurut Donna L. Wong :
- Masa anak-anak awal : 1 – 12 Tahun
- Toddler : 1 – 3 tahun
- Pra sekolah : 3 – 6 tahun
Masa anak-anak tengah : 6 – 12 Tahun (masa sekolah)
Tahap pertumbuhan cepat, masa pra-adolesen dan masa adolesen
Pertumbuhan fisik/jasmani sangat pesat, dimana anak akan menjadi cepat besar,BB naik dengan pesat,PB bertambah dengan cepat,keadaan anak makannya banyak serta aktivitas bertambah, mengikuti satu irama pertumbuhan tertentu dan berlangsung secara bergantian, pertumbuhan otak mulai melambat,sangat lambat pada usia 5 tahun.
Rumus untuk menafsir pertumbuhan dan perkembangan pada bayi dan anak – anak menurut Weech :
Perhitungan Berat badan :
v Umur 1 – 6 tahun = Umur (tahun) X 2 - 8 : 2
v Umur 6 – 12 tahun = Umur (tahun) X 7 – 5 : 2
Perhitungan Panjang badan :
v Umur 1 tahun : 75 cm
v Umur 2 – 12 tahun = Umur (tahun) X 6 - 77
Tahap perkembangan
v Perkembangan Psikoseksual menurut (Sigmund Freud) :
Fase anal (1 – 3 tahun ): Daerah anal aktifitas,pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido yang penting. Menunjukan keakuannya .sikap narsistik (cinta terhadap diri sendiri) dan egoistik.Tugas utama anak : Latihan kebersihan, perkembangan bicara dan bahasa meniru dan mengulang kata sederhana,hubungan interrpersonal anak sangat terbatas,bermain sendiri,belum bisa bermain dengan anak lain.
Fase oedipal/falik (3 – 5 tahun) : melakukan rangan autoerotic,bermain dengan anak berjenis kelamin berbeda,anak pasca oedipal berkelompok dengan sejenis.Pada fase ini anak sering mengalami oedipus komplek bagi anak lelaki dan elektra komplek bagi anak perempuan.
Fase Laten (5 – 12 tahun) : Anak memasuki masa pubertas,memasuki periode integrasi,fase tenang,dorongan libido mereda sementara,erotik zona berkurang,anak tertarik dengan peer group (kelompok sebaya).
v Tahap perkembangan Psikososial (Erikson)
Tahap ke 2 : Autonomi VS Shame and doubt, ; Toddler year/usia 1 – 3 tahun Perkembangan ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari dari lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh untuk mandiri,jika ortu terlalu melindungi,menuntut harapan terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu.
Tahap ke 3 : Initiative VS Guilt,prescholl/usia prasekolah 4 – 6 ahun;Pada tahap ini anak diperboleh kan memiliki insiatif dalam belajar mencari pengalaman baru secara aktif,bila dilarang/diomeli serta dicela anak akan merasa bersalah dan menjadi anak peragu dalam melakukan ketrampilan motorik dan bahasanya;
Tahap ke 4 : Industry VS Interiority,school age/usia sekolah 6 – 12 tahun Pada tahap ke-4 ini berfokus pada hasil akhir suatu pencapaian (prestasi=Achievemont),memperoleh kesenangan dari penyelesaian tugasnya /pekerjaannya dan menerima penghargaan untuk usaha atau kepandaiannya,hasil ini adalah pengertian dari persaingan/kompetisi dan kerajinannya
v Stimulasi dan perkembangan anak :
· Anak umur 12 – 18 Bulan :
· Perkembangan anak : Berjalan sendiri tidak jatuh (GK),Mengambil benda kecil dengan jari dan telunjuk (GH),mengungkapkan keinginan scr sederhana (BBK),minum sendiri dari gelas tidak tumpah (BM).
Stimulasi dini : Melatih anak naik turun tangga (GK),bermain dng anak melempar dan menangkap bola besar kemudian kecil(GH),melatih anak menunjuk dan menyebut nama-nama bagian tubuh (BBK),memberi kesempatan anak melepas pakaian sendiri.
· Anak umur 18 – 24 Bulan :
Perkembangan anak : Berjalan mundur 5 langkah (GK),mencoret-coret dng alat tulis (GH),menunjuk bagian tubuh dan menyebut namanya (BBK),meniru melakukan pekerjaan rumah tangga (BM).
Stimulasi dini : Melatih anak berdiri dengan satu kaki(GK),mengajari anak menggambar bulatan,garis segi tiga dan gambar wajah(GH),melatih anak mengikuti perintah sederhana (BBK),melatih anak mau ditinggalkan ibunya sementara waktu (BM).
· Anak umur 2 – 3 tahun :
Perkembangan anak : berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan sedikitnya 2 hitungan (GK),meniru membuat garis lurus(GH),menyatakan keinginan sedikitnya dengan 2 kata (BBK),melepas pakaian sendiri(BM).
Stimulasi dini : Melatih anak melompat dng satu kaki (GK),mengajak anak bermain menyusun dan menumpuk balok(GH),melatih anak mengenal bentuk dan warna (BBK),melatih anak mencuci tangan dan kaki serta mengeringkan sendiri(BM).
· Anak umur 3-4 tahun :
Perkembangan anak : berjalan jinjit(GK),Menggunting dan membuat buku cerita dng gambar(GK),mengenal bentuk dan warna(BBK),mengenal sopan santun,berterima kasih dan mencium tangan (BM).
· Anak umur 4-5 tahun :
Perkembangan anak : Melompat dengan satu kaki(GK),dpt mengancing baju(GH),bercerita sederhana(BBK),mencuci tangan sendiri(BM).
Stimulasi dini : Biarkan anak melakukan permainan ketangkasan dan kelincahan(GK),bantu belajar menggambar(GH),mengerti satu dan separuh dng cara membagi kue/kertas(BBK),latih untuk mandiri,mis.bermain ketetangga(BM).
· Anak umur 5 – 6 tahun :
Perkembangan anak : menangkap bola kasti pada jarak satu meter(GK),membuat gambar segi empat(GH),mengenal angka dan huruf
Serta berhitung(BBK),berpakaian sendiri tanpa dibantu(BM).
Stimulasi dini : melakukan permainan,mis.kasti (GK),membuat sesuatu dari lilin/tanah liat(GH),melatih untuk mengenal waktu,hari,minggu dan bulan (BBK),bercakap-cakap bergaul dengan teman sebaya.
PENGKAJIAN
I. Identitas
Umur, sering terjadi pada anak-anak umur 1 – 4 tahun dan 5 – 10 tahun, tidak terrdapat perbedaan jenis kelamin tetapi kematian lebih sering terjadi pada anak perempuan, lingkungan tempat tinggal pasien merupakan endemic DHF dan sering terjadi pada musin hujan
II.Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama : demam tinggi dan mendadak, perdarahan (bintik-bintik merah pada ekstremitas atas, dada dan mimisan/perdarahan gusi), kadang-kadang disertai dengan penurunan kesadaran serta kejang.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Badan panas tinggi secara mendadak dalam waktu 2 – 7 hari, terdapat bintik merah pada ektremitas,dada,selaput mukosa mulut kering,mimisan,gusi ber darah,berak darah, pembesaran hepar, kadang disertai kejang dan penurunanan kesadaran
3. Riwayat penyakit dahulu
Pernah menderita DHF untuk pertama kali pada usia lebih dari 1 tahun merupakan faktor utama patogenesis penyakit ini,malnutrisi.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada keluarga yang terserang DHF
5. Riwayat kesehatan lingkungan
Apakah lingkungan tempat tinggal sedang terserang wabah DHF.
III.Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum dan tanda-tanda vital : Adanya penurunan kesadaran, kejang dan kelemahan; suhu tinggi; nadi cepat,lemah,kecil sampai tidak teraba;tekanan darah menurun (sistolok menurunb sampai 80 mmHg atau kurang.
- Body system :
Pernapasan (B1 : Breathing)
Anamnesa : Pada derajat 1 dan 2 awal jarang terdapat gangguan pada sistem pernapasan kecuali bila pada derajat 3 dan 4 sering disertai keluhan sesak napas sehingga memerlukan pemasangan O2.
Pemeriksaan fisik : Pada derajat 1 dan 2 kadang terdapat batuk dan pharingitis karena demam yang tinggi,suara napas tambahan (ronchi; wheezing), pada derajat 3 dan 4 napas dangkal dan cepat disertai penurunan kesadaran.
Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)
Anamnesa : Pada derajat 1dan 2 keluhan memdadak demam tinggi 2 – 7 hari badan lemah,pusing,mual – muntah,derajat 3 dan 4 orang tua/keluarga melaporkan pasien mengalami penurunan kesadaran gelisah dan kejang.
Pemeriksaan fisik :
Derajat 1 Uji torniquet positif,merupakan satu-satunya manifestasi perdarahan.
Derajat 2 ptekie,purpura,echymosis dan perdarahan konjungtiva Derajat 3 kulit dingin pada daerah akral,nadi cepat,hipotensi,sakit kepala ,menurunnya volome plasma,meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah,trombositopenia dan diatesis hemoragic.
Derajat 4 nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur.
Persarafan (B3: Brain)
Anamnesa :Pasien gelisah, cengeng dan rewel karena demam tinggi derajat 1dan 2 serta penurunan tingkat kesadaran pada derajat 3 dan 4.
Pemeriksaan fisik :
Pada derajat 2 konjungtiva mengalami perdarahan, sedang penurun-anTingkat kesadaran (composmentis, ke-apatis, ke-somnolent,kesopor kekoma )atau gelisah,GCS menurun,pupil miosis atau midriasis,reflek fisiologis atau patologis sering terjadi pada derajat 3 dan 4.
2.4.Perkemihan – Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Anamnesa : Derajat 3 dan 4 kencing sedikit bahkan tidak ada kencing.
Pemeriksaan fisik :
Produksi urin menurun(oliguria sampai anuria),warna berubah pakat dan berwana coklat tua pada derajat 3 dan 4.
2.5.Pencernaan – Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Anamnesa : pada derajat 1 dan 2 mual dan muntah/tidak ada nafsu makan,haus,sakit menelan,derajat 3 terdapat nyeri tekan pada ulu hati.
Pemeriksaan fisik :
Derajat 1 dan 2 Mukosa mulut kering,hiperemia tenggorokan, derajat 3 dan 4 terdapat pembesaran hati dan Nyeri tekan,sakitmenelan, pembesaran limfe,nyeri tekan epigastrik, hematemisis dan melena.
2.6.Tulang – otot – integumen (B6: Bone)
Anamnesa : pasien mengeluh otot,persendian dan punggung,kepanas-an,wajah tampak merah pada derajat 1 dan 2,derajat 3 dan 4 terdapat kekakuan otot/kelemahan otot dan tulang akibat kejang atau tirah baring lama.
Pemeriksaan fisik :
Nyeri pada sendi, otot,punggung dan kepala;kulit terasa panas, wajah tampak merah dapat disertai tanda kesakitan,pegal seluruh tubuh derajat 1 dan 2 sedangkan derajat 3 dan 4 pasien mengalami parese atau kekakuan bahkan kelumpuhan.
.IV. Data Penunjang
· 
Hematokrit
Hematokrit Normal :PCV/Hm= 3 X Hb
· Trombositopenia menurun atau kurang dari 100.000/mm3
· Masa perdarahan dan protombin memanjang
· Lekopeni kadang-kadang lekositosis ringan
Prioritas masalah Keperawatan :
1. Mencegah terjadinya hipopolemik syok
2. Intik nutrisi yang adekuat.
3. Mencegah komplikasi, perdarahan dan infeksi.
4. Imformasi tentang proses penyakit
5. Cemas
Penatalaksanaan
Pengobatan DHF hanya bersifat simtomatis dan suportif, yaitu :
1. Pemberian cairan yang cukup, diberikan untuk mengurangi rasa haus dan dehidrasi akibat demam tinggi, anoreksia, dan muntah,pasien perlu diberikan minum sebanyak mungkin (1 – 2 liter dalam 24 jam) berupa air teh dengan gula,sirup atau susu dapat pula diberi oralit.
2. Antipiretik, seperti golongan acetaminofen (paracetamol),jangan berikan sembarang golongan salisilat karena dapat menyebabkan perdarahan.
3. Surface cooling
4. Antikonvulsan, bila pasien kejang dapat diberikan :
Ø Diazepam (Valium)
Ø Fenobarbital (luminal)
Diagnosa Keperawatan :
| NO | DIAGNOSA KEPERAWATAN | HASIL YANG DIHARAPKAN | RENCANA TINDAKAN | RASIONAL |
| 1. | Peningkatan suhu tubuh (hiperter-mia) sehubungan dengan proses pe-nyakit (viremia). | -Suhu tubuh normal (36- 37 oC). -Pasien bebas dari demam. | 1.Mengkaji saat timbulnya demam 2.Mengobservasi tanda-tanda vi-tal: suhu, nadi, tensi, pernapasan seti-ap 3 jam atau lebih sering. 3.Memberikan penjelasan tentang penyebab demam atau pening-katan suhu tubuh. 4.Memberikan penjelasan pada pasi-en/keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi demam & menganjurkan pasien /keluarga untuk kooperatif. 5.Menjelaskan pentingnya tirah ba-ring bagi pasien & akibatnya jika hal tersebut tidak dilakukan. 6.Menganjurkan pasien untuk ba-nyak minum ± 2,5 l/24 jam & jelaskan manfaatnya bagi pasi-en. 7.Memberikan kompres dingin (pada daerah axila & lipat paha). 8.Menganjurkan untuk tidak mema-kai selimut & pakaian yang tebal. 9. Mencatat asupan & keluaran. 10. Memberikan terapi cairan in-travena & obat-obatan sesuai dengan program dokter (masalah kolaborasi). | Untuk mengidentifikasi pola de-mam pasien. Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien. Penjelasan tentang kondisi yang dialami pasiendapat membantu pa-sien/keluarga mengurangi kecema-san yang timbul. Keterlibatan keluarga sangat be-rarti dalam proses penyembuhan pasien di rumah sakit. Penjelasan yang diberikan pada pasien/keluarga akan memotivasi pasien untuk kooperatif. Peningkatan suhu tubuh mengaki-batkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak. Kompres dingin akan membantu menurunkan suhu tubuh. Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi penguapan tubuh. Untuk mengetahui adanya ketidak-seimbangan cairan tubuh. Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tinggi. Pemberian cairan merupakan we-wenang dokter sehingga perawat perlu berkolaborasi dalam hal ini. |
| 2. | Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi; kurang dari kebutuhan se-hubungan dengan mual, muntah, anoreksia & sakit saat menelan. | Kebutuhan nutrisi pasien ter-penuhi; pasien mampu meng-habiskan makanan sesuai de-ngan porsi yang diberikan/di-butuhkan. | 1. Mengkaji keluhan mual, sakit me-nelan & muntah yang dialami oleh pasien. 2.Mengkaji cara/bagaimana makanan dihidangkan. 3.Memberikan makanan yang mudah ditelan seperti: bubur, tim & dihi-dangkan saat masih hangat. 4.Memberikan makanan dalam porsi kecil & frekuensi sering. 5. Menjelaskan manfaat makanan/ nutrisi bagi pasien terutama saat pasien sakit. 6. Memberikan umpan balik positif saat pasien mau berusaha mengha-biskan makanannya. 7.Mencatat jumlah/porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien se-tiap hari. 8. Memberikan nutrisi parenteral (kolaborasi dengan dokter). 9. Memberikan obat-obat antasida (anti emetik) sesuai program dokter. 10. Mengukur berat badan pasien se-tiap hari (bila mungkin). | Untuk menetapkan cara mengatasi-nya. Cara menghidangkan makanan d-pat mempengaruhi nafsu makan pasien. Membantu mengurangi kelelahan pasien & meningkatkan asupan makanan karena mudah ditelan. Untuk menghindari mual & muntah. Meningkatkan pengetahuan pasien tentang nutrisi sehingga motivasi untuk makan meningkat. Memotivasi & meningkatkan se-mangat pasien. Untuk mengetahui pemenuhan nutrisi pasien. Nutrisi parenteral sangat bermanfa-at/dibutuhkan pasien terutama jika intake per oral sangat kurang. Je-nis & jumlah pemberian nutrisi parenteral merupakan wewenang dokter. Obat antasida (anti emetik) mem-bantu pasien mengurangi rasa mual & muntah. Dengan pemberian obat tersebut diharapkan intake nutrisi pasien meningkat. Untuk mengetahui status gizi pa-sien. |
| 3. | Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan & obat-obatan pasien sehubungan de-ngan kurangnya informasi. | Pengetahuan pasien/keluarga tentang proses penyakit, diet, perawatan & obat-obatan bagi penderita DHF meningkat serta pasien/keluarga mampu mence-ritakannya kembali. | 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pa-sien/keluarga tentang penyakit DHF. 2.Mengkaji latar belakang pendidikan pasien/keluarga. 3. Menjelaskan tentang proses penya-kit, diet, perawatan & obat-obatan pada pasien dengan bahasa & ka-ta-kata yang mudah dimengerti/ dipahami. 4. Menjelaskan semua prosedur yang akan dilakukan & manfaat nya bagi pasien. 5.Memberikan kesempatan pada pa-ien/keluarga untuk menanyakan hal-hal yang ingin diketahui sehu-ungan dengan penyakit yang di-alami pasien. 6. Menggunakan leaflet atau gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada/memungkinkan). | Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu me-ngetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan tentang penyakit yang diketahui pasien serta kebe-naran in-formasi yang telah dida-patkan sebelumnya. Agar perawat dapat memberikan penjelasan sesuai dengan tingkat pendidikan mereka sehingga penje-lasan dapat dipahami & tujuan yang direncanakan tercapai. Agar informasi dapat diterima de-ngan mudah & tepat sehingga tidak menimbulkan kesalah pahaman. Dengan mengetahui prosedur atau tindakan yang akan dialami, pasien akan lebih kooperatif & kecema-annya menurun. Mengurangi kecemasan & memo-tivasi pasien untuk kooperatif se-lama masa perawatan atau penyem-buhan. Gambar-gambar atau media cetak seperti leaflet dapat membantu me-ngingat penjelasan yang telah dibe-rikan karena dapat dilihat atau di baca berulang kali. |
| 4. | Potensial terjadinya perdarahan lebih lanjut sehubungan dengan trombositopenia. | -Tidak terjadi tanda-tanda perda-rahan lebih lanjut (secara kli-nis). -Jumlah trombosit meningkat. | 1. Memonitor tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai dengan tanda-tanda klinis. 2.Memberikan penjelasan tentang pengaruh trombositopenia pada pasien. 3. Memonitor jumlah trombosit se-tiap hari. 4.Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat. 5.Memberikanpenjelasan pada pasien /keluarga untuk segera melapor jika ada tanda-tanda perdarahan lebih lanjut seperti: hematemesis, melena, epistaksis. 6. Menjelaskan obat-obat yang dibe-rikan & manfaatnya serta akibat-nya bagi pasien. 7.Mengantisipasi/mencegah terjadi-nya perlukaan atau perdarahan: - menggunakan sikat gigi lunak. - memelihara kebersihan mulut. - menghindari tindakan invasif melalui rektum seperti: pemberian obat suppositoria, enema, rektal termometer. - menggunakan pencukur lis-trik (jika pasien butuh bercu-kur). - memberikan tekanan 5-10 me- nit setiap kali selesai mengambil darah. | Penurunan jumlah trombosit meru-pakan tanda-tanda adanya keboco-ran pembuluh darah yang pada ta-hap tertentu dapat menimbulkan tanda-tanda klinis berupa perdara-han (nyata) seperti epistaksis, peti-kiae, dll. Agar pasien/keluarga mengetahui hal-hal yang mungkin terjadi pada pasien & dapat membantu mengan-tisipasi terjadinya perdarahan ka-rena trombositopenia. Dengan jumlah trombosit yang di pantau setiap hari, dapat di ketahui tingkat kebocoran pembuluh darah & kemungkinan perdarahan yang dapat dialami pasien. Aktivitas pasien yang tidak terkon-trol dapat menyebabkan terjadinya perdarahan. Keterlibatan keluarga dengan se-gera melaporkan terjadinya perda-rahan (nyata) akan membantu pa-sien mendapatkan penanganan se-dini mungkin. Dengan mengetahui obat-obatan yang diminum & manfaatnya, ma-ka pasien akan termotivasi untuk mau minum obat sesuai dosis atau jumlah yang diberikan. |
| 5. | Gangguan aktifitas sehari-hari sehu-bungan dengan kondisi tubuh yang lemah. | -Kebutuhan aktifitas sehari-hari terpenuhi. -Pasien mampu mandiri sete-lah bebas demam. | 1. Mengkaji keluhan pasien. 2. Mengkaji hal-hal yang mampu/ tidak mampu dilakukan oleh pa-sien sehubungan dengan kelemah-an fisiknya. 3. Membantu pasien memenuhi kebutuhan aktifitasnya sehari-hari sesuai dengan tingkat ke-terbatasan pasien seperti mandi, makan, eliminasi. 4. Membantu pasien untukk mandiri sesuai dengan perkembangan ke-majuan fisiknya. 5. Memberi penjelasan tentang hal-hal yang dapat membantu & me-ningkatkan kekuatan fisik pasien. 6. Meletakkan barang-barang di tem-pat yang mudah terjangkau oleh pasien. 7. Menyiapkan bel di dekat pasien. | Untuk mengidentifikasi masa-lah-masalah pasien. Untuk mengetahui tingkat keter-gantungan pasien dalam memenuhi kebutuhannya. Pemberian bantuan sangat di perlu-kan oleh pasien pada saat kondisi-nya lemah & perawat mempunyai tanggung jawab dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari pasien tanpa mem-buat pasien mengalami keter-gantungan pada perawat. Dengan melatih kemandirian pasien maka pasien tidak me-ngalami ketergantungan pada perawat. Dengan penjelasan yang diberikan kepada pasien, maka pasien termo-tivasi untuk kooperatif selama pe-rawatan terutama terhadap tindakan yang dapat meningkatkan kekuatan fisiknya seperti pasien mau meng-habiskan porsi makan-nya. Akan membantu pasien untuk me-menuhi kebutuhannya sendiri tanpa orang lain. Agar pasien dapat segera meminta bantuan perawat saat membutuh-kannya. |
| 6. | Gangguan rasa nyaman: nyeri sehu-bungan dengan mekanisme patolo-gis (proses penyakit). | -Rasa nyaman pasien terpenuhi. -Nyeri berkurang atau hilang. | 1. Mengkaji tingkat nyeri yang di ala-mi pasien dengan memberi ren-tang nyeri (0-10), biarkan pasien menentukan tingkat nyeri yang di alaminya, tetapkan tipe nyeri yang dialami pasien, respons pasien terhadap nyeri yang dialami. 2. Mengkaji faktor-faktor yang mem-pengaruhi reaksi pasien terhadap nyeri (budaya, pendidikan, dll). 3. Memberikan posisi yang nyaman, usahakan situasi ruangan yang tenang. 4. Memberikan suasana gembira bagi pasien, alihkan perhatian pasien dari rasa nyeri (libatkan keluarga). Menganjurkan pasien untuk mem-baca buku, mendengar musik, nonton TV (mengalihkan perhatian). 5. Memberikan kesempatan pada pa-sien untuk berkomunikasi dengan teman-temannya/orang terdekat. 6. Memberikan obat-obat analgetik (kolaborasi dokter). | Untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien. Reaksi pasien terhadap nyeri dapat dipengaruhi oleh berba-gai faktor, dengan mengetahui faktor-faktor tersebut maka perawat dapat mela-kukan intervensi yang sesuai de-ngan masalah klien. Respon in-dividu ter-hadap nyeri sangat ber-beda atau bervariasi, sehingga pe-rawat perlu mengkaji lebih lanjut menghindari kesalahan persepsi terhadap kondisi yang dialami pa-sien. Misalnya pasien yang berteri-ak karena nyeri belum tentu me-ngalami nyeri yang lebih hebat dari pasien lain yang menutup mata, menggigit bibir atau berpegangan erat. Untuk mengurangi rasa nyeri. Dengan melakukan aktifitas lain, pasien dapat sedikit melupakan perhatiannya terhadap nyeri yang dialami. Tetap berhubungan dengan orang-orang terdekat/teman membuat pa-sien gembira/bahagia & dapat me-ngalihkan perhatiannya terhadap nyeri. Obat-obatan analgetik dapat mene-kan/mengurangi nyeri pasien. Per-lu adanya kolaborasi dengan dokter karena pemberian obat merupakan wewenang dokter. |
| 7. | Potensial terjadi syok hipovolemik sehubungan dengan perdarahan hebat. | -Tidak terjadi syok hipovolemik. -Tanda-tanda vital dalam ba-tas normal. -Keadaan umum baik. | 1. Monitor keadaan umum pasien. 2. Observasi tanda-tanda vital tiap 2-3 jam. 3. Monitor tanda-tanda perdarahan 4. Jelaskan pada pasien/keluarga tentang tanda-tanda perdarahan yang mungkin dialami pasien. 5.Anjurkan pasien/keluarga untuk se-gera melapor jika ada tanda-tanda perdarahan. 6. Pasang infus, beri terapi cairan in-travena jika terjadi perdarahan (kolaborasi dengan dokter). 7. Segera puasakan jika terjadi perda-rahan saluran pencernaan. 8. Cek Hb, Ht, trombosit (sito). 9. Perhatikan keluhan pasien seperti mata berkunang-kunang, pusing, lemah, ekstremitas dingin, sesak nafas. 10. Berikan tranfusi sesuai dengan program dokter. 11. Monitor masukan & keluaran, catat & ukur perdarahan yang terjadi, produksi urin. 12. Berikan obat-obatan untuk me-ngatasi perdarahan sesuai dengan program dokter. 13. Bila terjadi tanda-tanda syok hipovolemik, baringkan pasien terlentang atau posisi datar. 14. Berikan terapi oksigen sesuai dengan kebutuhan. 15. Segera lapor dokter jika tam-pak tanda-tanda syok hipovolemik & observasi ketat pasien serta perce-pat tetesan infus sambil menunggu program dokter selanjutnya. | Untuk memantau kondisi pasien selama masa perawatan teruta-ma saat terjadi perdarahan. Dengan memonitor keadaan umum pasien, perawat dapat segera me-ngetahui jika terjadi tanda-tanda pre syok/syok sehingga dapat se-gera di tangani. Tanda vital dalam batas normal menandakan keadaan umum pasien baik, perawat perlu terus mengob-servasi tanda-tanda vital selama pasien mengalami perdarahan un-tuk memastikan tidak terjadi pre syok/syok. Perdarahan yang cepat diketahui dapat segera diatasi, sehingga pasi-en tidak sampai ke tahap syok hi-povolemik akibat perdarahan he-bat. Dengan memberi penjelasan & me-libatkan keluarga diharapkan tan-da-tanda perdarahan dapat diketa-hui lebih cepat & pasien/ keluarga menjadi kooperatif se-lama pasien di rawat. Keterlibatan keluarga untuk segera melaporkan jika terjadi perdarahan terhadap pasien sangat membantu tim perawatan untuk segera mela-kukan tindakan yang tepat. Pemberian cairan intravena sangat diperlukan untuk mengatasi kehi-langan cairan tubuh yang hebat yai-tu untuk mengatasi syok hipovo-lemik. Pemberian infus dilakukan dengan kolaborasi dokter. Puasa membantu mengistirahatkan saluran pencernaan untuk semen-tara selama perdarahan berasal dari saluran cerna. Untuk mengetahui tingkat kebo-coran pembuluh darah yang di alami pasien & untuk acuan me-lakukan tindakan lebih lanjut terhadap perdarahan tersebut. Untuk mengetahui seberapa jauh pengaruh perdarahan tersebut pada pasien sehingga tim kesehatan le-bih waspada. Untuk menggantikan volume darah serta komponen darah yang hilang. Pengukuran & pencatatan sangat penting untuk mengetahui jumlah perdarahan yang dialami pasien. Untuk mengetahui keseimbangan cairan tubuh. Produksi urin yang lebih pekat & lebih sedikit dari normal (sangat sedikit) menunjukkan pasien kekurangan cairan & mengalami syok. Hati-hati terha-dap perdarahan di dalam. Untuk membantu menghentikan perdarahan. Untuk menghindari kondisi yang lebih buruk. Pemberian O2 akan membantu ok-sigenasi jaringan, karena dengan terjadinya perdarahan hebat maka suplai oksigen ke jaringan terganggu. Untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut sesegera mungkin. |
DAFTAR PUSTAKA
Effendy, Christanti. 1995. Perawatan Pasien DHF. EGC. Jakarta.
Mansjoer, Arif, et al. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius; FKUI. Jakarta
Nancy and Beckle. 1987. NCP for Pediatric Patient ; p. 230-233. The C.V. Mosby Company, St. Laouis, Washington, Toronto.
Nelson . 2000. Ilmu Kesehatan Anak,volome I ,Edisi 15.EGC. Jakarta
RS Sint. Carolus. Asuhan Keperawatan pada klien dengan DHF.
Rampengan,T.H dan Laurentz,I.R. 1997. Penyakit infeksi tropik pada anak; EGC.Jakarta
Soedarmo, SP. 1995. Demam Berdarah Dengue. Medika No. 10 Tahun XXI, Oktober 1995.
Soetjiningsih.1998 Tumbuh Kembang Anak,EGC. Jakarta
. . . . . 2000. Diktat kuliah PSIK.FK.UNAIR,TA: 2000/2001. Surabaya.
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK S DENGAN DHF DIRUANG MENULAR ANAK RSUD.Dr.SOETOMO, SURABAYA
Nama Mahasiswa : Subhan Ruang : Anak Menular
NIM : 019930023B No. Reg.: 10071939
Pengkajian diambil tgl : 6 Agustus 2001 Jam : 09.20 wib I. IDENTITAS KLIEN
Nama : An. S
Jenis kelamin : Perempuan
Tgl. Lahir : 02 Mei 1997
Umur : 5 Tahun
Anak ke : III (tiga)
Nama Ayah : Alh.Tn. A.H
Nama Ibu : Ny. S
Pendidikan ayah : SLTA
Pendidikan Ibu : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Alamat : Jl. Gundi II,No.33 Surabaya
Diagnosa Medis : DHF Grade III
Tgl. MRS : 6 Agustus 2001, Jam 03.00 Wib
Sumber Informasi : Ibu klien dan status rekam medik
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama : Panas tinggi secara mendadak disertai mimisan
2. Riwayat penyakit sekarang : Panas tinggi disertai mimisan 2x,jumlah sedikit,nyeri kepala dan perut sejak 2 hari yang lalu,mual-muntah menurut ibu klien 2 x ± 100 cc warna kemerahan,makan minum sulit Cengeng dan rewel.
3. Riwayat penyakit dahulu : 3 hari sebelum MRS klien panas dan dibawa kedokter praktek turun sebentar kemudian panas lagi. Klien tidak ada riwayat penyakit panas,kejang,jantung/HT,paru atau DM, Hanya sakit batuk pilek biasa .
4. Riwayat penyakit keluarga : Kakak tertua sewaktu berumur 5 tahun pernah terkena DHF.Beberapa minggu yang lalu kakak nomor dua menderita sakit typhus abdominalis dan dirawat dirumah sakit, ke-luarga tidak ada yang menderita penyakit jantung/HT,paru atau DM.
5. Kesehatan lingkungan : Menurut ibu klien kondisi lingkungan bersih kebersihan kamar mandi,bak mandi dikuras minimal 1 x/seminggu-,-tinggal diperkampungan yang cukup padat,ibu/keluarga tidak mengetahui apakah disekitar lingkungan ada yang menderita penyakit demam berdarah.
6. Riwayat kehamilan :
v Pre-natal :
Tidak ada kelainan /penyakit pada ibu saat hamil,usia kehamilan 9 bulan
v Natal :
Bayi lahir spontan dirumah sakit ditolong oleh dokter, langsung menangis,tidak ada kebiruan BB= 2500 gram panjang ibu klien lupa.
v Post-natal :
pertumbuhan dan perkembangan dalam batas nor- mal,ASI diberikan sampai usia 6 bulan setelah itu diberikan susu buatan dan makanan tambahan bubur nestle. Imunisasi lengkap tidak ada alergi terhadap makanan ,klien agak sulit makan.
7. Tumbuh kembang Klien : membalik badan usia 4 bulan,duduk usia 6 bulan,berdiri usia 10 bulan berjalan usia 1 tahun,mengoceh usia 6 bulan,berbicara usia 1,5 tahun. Saat ini BB= 16 kg, TB= 102 cm,LK=51 cm,LD= 72 cm, LLA= 16 cm, Usia 5 tahun.
8. Psikososial : Klien cengeng dan rewel tidak mau berpisah dengan ibu,keras hati semua kemauan harus dituruti bila tidak akan me-nangis,setiap dilakukan prosedur tindakan klien berontak bahkan merenggut/melepas sonde dan infus yg dipasang.
III. PENGKAJIAN PERSISTEM
- Sistem pernapasan : RR= 40 x/mnt;ada retraksi otot bantu napas,gerakan dada simetris,suara napas vesikuler,terdapat perdarahan hidung 2x tidak banyak,batuk,ronkhi -/+,wheezing -/-
- Sistem kardiovaskuler : TD= 90/60 mmHg,nadi= 108 x/mnt,S1 dan S2 tunggal, murmur tidak terdengar, akral hangat,test RL + , > 20 % pada ekstrimitas atas kanan,edema tidak ada.
- Sistem persarafan : kesadaran compos mentis, Klien gelisah dan cengeng serta rewel, GCS= 456 total = 15.
- Sistem perkemihan – eliminasi uri : BAK= 1 x saat pengkajian ± 300 cc, warna coklat tua dan pekat.
- Sistem pencernaan-Eliminasi alvi : Nafsu makan tidak ada,menolak setiap kali disuruh/disuapi makan, mengeluh sakit menelan, mukosa mulut kering, nyeri tekan pada ulu hati/perut bagian atas mual dan muntah 1 x sedikit ± 30 cc hepatomegali 2 – 3 cm,bising usus 17 x/mnt,Umbilikus menonjol,BAB= 1x agak encer warna coklat tua,bau menusuk.
- Sistem tulang-otot-integumen : Klien merintih badannya sakit,badan panas,wajah kemerahan,pergerakan baik dapat menggerakan ekstrimitas atas dan bawah sendiri tanpa bantuan,masih lemah.
- Sistem reproduksi : saat ini klien berada pada fase oedipal/falik dimana klien dekat dengan ibu dan kakak tertuanya,tidak mau mengalah dengan adiknya,vagina labia mayora menutupi labia minora, infeksi pada saluran kemih menunggu hasil laboratorium,klinis belum nampak.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium,tgl. 6 – 8 – 2001 Tgl. 7 – 8 - 2001
Hb : 14,8 g/dl 15,8 g/dl
Leukosit : 4,7 x 109/L 4,1 x 109/L
Trombosit : 108 x 109/L 155 x 109/L
Hematokrit : 0,44 % Urine : sedimen :
Elektrolit : Kalium= 3,85 meq/L Leucosit : + 0 -1
Natrium= 132 meq/L epitel : + 1 -2
Calsium= 110 meq/L
Eo/Baso/Batang/leg/lim
-/ - / 1 / 41 / 58
Radiologi, tgl. 6 – 8 – 2001
Co : Ukuran dan bentuk normal
Pulmo: Tak tampak infiltra,tak tampak kelainan kedua sinus phrenicocostalis tajam.
V. Terapi/pengobatan :
V. Terapi/pengobatan :
Tgl. 6 – 8 – 2001 :
RLD5 48 cc/jam
Minum manis cukup
Vitamin BC/C 3 x 1 bungkus/hari
Antasida syrup 3 x 1 cth
Diit TKTP 1300 Kcal + 35 gram protein
Nasi 3 x 1/hari
Susu 3 x 200 cc
ANALISA DATA
| KELOMPOK DATA | KEMUNGKINAN PENYEBAB | MASALAH |
| Tgl. 6 – 8 - 2001 S: Klien mengatakan sakit perut bagian atas,juga saat menelan O: anak cengeng-berkeringat,gelisah nyeri tekan pada epigastrium,TD=90/60 mmHg,Nadi= 108 x/mnt |  Proses penyakitnya¯ Infeksi dengue ¯ Nyeri | Nyeri |
| Tgl. 6 – 8 - 2001 S: Ibu mengeluh badan anak panas & tidak mau turun O: Panas tinggi, ba-dan teraba panas, wajah merah, Suhu= 39,20c | Proses penyakit ¯ Infeksi dengue ¯ Demam | Hiperthermia |
| Tgl. 6 – 8 - 2001 S: Ibu mengatakan anaknya berkeringat dingin. O:Panas sejak 3 hari sebelum MRS kemu-dian mendadak tinggi disertai mimis-an dan muntah, warna muntah kemerah-an,akral hangat,-Trombosit= 108 x 109/L,Hematokrit= 0,44 % | Proses penyakit ¯ Infeksi dengue ¯ Trombositopeni & vaskulitis ¯ Permiabilitas pembuluh darah meningkat ® Perdarahan  | Resiko tejadi syok hipovolemik |
| Tgl. 6 - 8 - 2001 S: Ibu mengatakan klien tidak mau makan dan minum bila sedang sakit. O:Klien rewel & cengeng, nafsu makan menurun, menolak setiap kali disu-ruh/disuap makan,-mengeluh sakit me-nelan,mukosa mulut kering,Mual-muntah saat peng-kajian 1 x ± 30 cc | Nafsu ,akan menurun ¯ Nyeri menelan,Mual-muntah ¯ Asupan nutrisi inadekuat | Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan |
| Tgl. 8 – 8 - 2001 S: Ibu mengatakan anaknya terlihat se-sak & napasnya cepat O: Pernapasan cuping hidung,retraksi intercostalis servikal-ronkhi -/+ kering ha-lus,RR= 64 x/mnt | Infeksi dengue ¯ Vaskulitis + Reaksi imunologik ¯ Permeabilitas vaskuler meningkat ¯ Kebocoran plasma ¯ Efusi serosa Cairan menumpuk dirongga pleural pa-ru,terjadi penurunan ekspansi paru ¯ sesak | Ketidak efektifan pola napas. |
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan hebat/ekstravasasi.
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (viremia).
3. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan mekanisme patologis (proses penya-kit)
4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual,muntah,anoreksia & sakit saat menelan.
5. Ketidak efektifan pola pernapasan berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
| NO & TGL | DIAGNOSA | TUJUAN & KRITERIA HASIL | INTERVENSI | RASIONAL |
| 1 6/8/01 | Resiko terjadi syok hipovole-mik berhubung-an dengan per-darahan hebat/ ekstravasasi. | Tidak terjadi syok hipovolemik. Kriteria hasil : - Tanda-tanda vital dalam batas normal. - Keadaan umum ba-ik. | 1. Monitor keadaan umum,tanda-tanda vital & perdarahan tiap 2 – 3 jam. 2. Jelaskan pada keluarga ttg tanda-tanda perdarahan yg mungkin dialami klien,serta anjurkan u/ segera melapor-kannya. 3. Monitor trombosit dan penurunan yg di sertai tanda kli-nis setiap hari. 4. Mengantisipasi tanda terjadinya perdarahan. 5. Menganjurkan klien u/banyak istirahat/Bedrest. | 1. Memantau kondisi,perubahan TTV,serta perdarahan sedini mungkin shg dpt sege-ra diatasi & klien tdk jatuh pada keadaan presyok/syok. 2. Keterlibatan klg & klien sgt membantu pe-nangan sedini mungkin serta diharapkan klien & klg lebih kooperatif. 3. Dengan trombosit yg terpantau setiap hari dpt diketahui tingkat kebocoran pembu-luh darah & dpt menjadi acuan dalam melakukan tindakan. 4. Mencegah tjdnya perdarahan lebih lanjut. 5. Aktivitas klien yg tdk terkontrol dpt me-nyebabkan tjdnya perdarahan. |
| 2 6/8/01 | Hipertermia ber-hubungandengan proses penyakit (viremia) | Hipertermia menu-run/tidak terjadi lagi. Kriteria hasil : -Suhu tubuh normal (360c – 370c). -Pasien bebas de-mam kurang dari 7 hari | 1. Anjurkan klg u/ memberikan klien kompres dingin pd ketiak, kepala/dahi & lipat paha. 2. Mengobservasi TTV tiap 3 jam lebih sering. 3. Menjelaskan ttg penyebab peni-ngkatan suhu tubuh pada klg. 4. Anjurkan klien u/ banyak minum terutama yg manis-manis ± 1 – 2 liter/24 jam. 5. Berikan terapi cairan & pengobatan sesuai program | 1. Kompres dingin diharapkan membantu menurunkan suhu tubuh 2. TTV merupakan acuan u/ mengetahui KU klien . 3. Keterlibatan klg sgt berarti dlm proses ke sembuhan klien 4. Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat shg perlu diimbangi dengan asupan cairan yg ba-nyak 5. Pemberian terapi cairan sgt penting bagi klien dng peningkatan suhu tubuhn yg tinggi |
| 3 6/8/01 | Gangguan rasa nya-man : Nyeri berhu-bungan dengan me-kanisme patologis (proses penyakit). | Nyeri berkurang dlm waktu 4 x 24 jam. Kriteria hasil : - Klien tdk lagi me-ngeluh kesakitan. - Klien rileks & te-nang, tidur 8 – 10 jam. | 1. Berikan terapi pengobatan sesuai program. 2. Kaji tingkat nyeri yg dialami klien dengan skala 0 – 10,intensitas,respon klien dan lamanya serta lokasi nyeri 3. Berikan suasana gembira, alihkan perhatian klien deng-an melihat buku/majalah anak-anak. 4. Berikan kesempatan pd. Klien u/ berkomunikasi dng org terdekat | 1. Obat analgesik dpt menghentikan nyeri dng segera. 2. U/ mengetahui seberapa berat keluhan klien & efek terapi yg di berikan sebe-lumnya. 3. Dng memberikan aktivitas lain klien dpt melupakan sakit/nyeri yg dialaminya. 4. Dpt berhubungan dng org yg terdekat bisa membuat klien merasa aman, gembira & bahagia shg dpt melupakan sakit/ nyeri yg dialaminya. |
| 4 6/8/01 | Gangguan peme-nuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan de-ngan mual, mun-tah,anoreksia & sakit saat mene-lan. | Nutrisi terpenuhi dlm 4 X 24 jam Kriteria hasil : -Nafsu makan kx. meningkat, diit di habiskan. -Kx.tdk lemah. | 1. Pasang sonde u/ memberikan nutrisi parenteral. 2. Bujuk klien agar mau makan & minum. 3. Kaji keluhan mual,muntah, sakit saat menelan. 4. Berikan makanan yg mudah ditelan seperti bubur,tim dan susu. 5. Memberikan makan porsi kecil dan sering. | 1. Nutrisi parenteral sgt bermanfaat/dibu- tuhkan klien ter utama jika intake per-oralnya sgt kurang. 2. Akan sgt membantu bila klien mau ma-kan/minum tanpa menggunakan sonde. 3. U/menetapkan cara mengatasi kebutuhan nutrisi. 4. Membantu mengurangi kelelahan klien & membantu meningkatkan asupan maka-nan. 5. U/menghindari mual & muntah. |
| 5 8/8/01 | Ketidak efektifan pola pernapasan berhubungan de-ngan penurunan ekspansi paru. | Pola napas efek-tif dalam 2 X 24 jam. Kriteria hasil : - Kx.memperlihat- kan frekuensi perna-pasan yg efektip & mengalami pertuka-ran gas pada paru. - Diketahuinya fak-tor penyebab keti-dakefektifan pola napas. | 1. Berikan O2 2 – 4 liter/mnt. 2. Obsevasi terhadap pernapasan cuping hidung, retraksi atau sianosis. 3. Tetap bersama klien & latih u/ bernapas perlahan-lahan berna pas lebih efektif. 4. Lakukan pemeriksaan GDA & lainnya. 5. Berikan terapi sesuai program. | 1. Oksigen yg diberikan sebagai maintenan-ce sebelum penyebab sesak napas diketa-hui scr pasti. 2. U/mengetahui sedini mungkin adanya sesak napas shg dpt dilakukan tin-dak secepat mungkin 3. Memberikan rasa aman kepada klg & klien serta mengajarkan klien untuk ber-napas scr efektif. 4. U/mengetahui penyebab sesak napas shg dpt dilakukan tindakan yg tepat. 5. Terapi pengobatan diperlukan/diindi-kasikan bila terjadi bronko spasme. |
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
| DIAGNOSA | TGL/JAM | IMPLEMENTASI | EVALUASI |
| 1 | 7/8/01 07. 15 07.45 08.55 09.05 09.15 | v Mengobsevasi TTV : suhu= 38,50c, TD= 90/70 mmHg,Nadi = 100 x/mnt,-RR= 44 x/mnt v Meraba ekstrimitas klien sambil mejelas-kan tanda-tanda per-darahan & tindak yg harus dilakukan pd ibu klien. v Mengambil specimen da-rahu/pemeriksaan: DL, trombosit,hema-tokrit elektrolit. Mene-kan luka bekas tusu -kan ± 5 – 10 mnt. v Menganjurkan ibu kli-en u/menjaga keber- sihan mulut klien dng menggunakan sikat gi-gi lunak v Menganjurkan klien u/ istirahat/bedrest ma-kan,minum,BAB/BAK dibantu. | S: Ibu mengatakan kondisi anaknya masih lemah. O: Mimisan tdk lagi,Trombosit = 155.000,Nadi= 102 x/mnt; TD= 100/70 mmHg,RR =44 x/mnt, akral hangat. A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan ren-cana intervesi 1,3, 4 |
| 2 | 7/8/01 07.30 07.35 07.55 08.00 10.05 | v Memberikan kompres dingin pada dahi,axilla & lipat paha. v Memberikan paraceta-mol 160 mg (puyer) v Menganjurkan ibu klien u/ banyak min-um terutama yg manis manis. v Memberikan penjelas an pd ibu klien penye-bab panas yg tdk sege ra turun v Mengoff infus karena sudah dipasang sonde. | S: Ibu klien menga takan tubuh anak nya panas sudah turun. O: Suhu= 37,20c, mukosa mulut ke-ring,klien kehaus-an. A: Masalah belum teratasi seluruhnya P: Terukan renca-na intervensi 1,2,4 5 |
| 3 | 7/8/01 08.20 08.25 09.20 | v Memberikan penjelas-an pada ibu ttg penye-bab nyeri v Memberikan antasida 1 cth v Mengalihkan perhati-an klien dng melihat gambar buku cerita dan mengajak bicara. | S: Klien masih merintih kesakitan & tdk bisa tidur. O: Klien gelisah,cengeng,nyeri tekan epigastrium. A: Masalah belum teratasi P Teruskan rencana intervensi 1,2,3,4. |
| 4 | 08.10 08.45 08.50 09.10 13.45 | v Membantu memasang sonde lambung v Memberikan bubur 100 cc v Membujuk klien agar mau makan & minum v Menimbang BB= 16 Kg v Meng-observasi TTV : Suhu=37,20c,TD=100/70 mmHg,Nadi= 102 x/mnt, perdarahan ti-dak ada,akral,hangat, muntah 1 x sedikit | S: Ibu klien mengatakan bila sakit klien memang sulit makan O: Diit diberikan tiap 2 jam,makan peroral belum mau BB=6 kg,muntah 1x sedikit A: Masalah belum teratasi selu-ruhnya P: Teruskan rencana intervensi 1,2,4 |
| 1 | 8/8/01 07.10 08.05 09.35 | v Mengobservasi TTV : Suhu : 390c, TD= 110/70 mmHg,Nadi= 124 x/mnt, RR= 44 x/mnt,perdarahan ti-dak ada,akral hangat. v Mengambil specimen urine u/ periksaan UL & kultur v Menjelaskan prosedur pemeriksaan radiologi thorak foto | S: - O: Perdarah tdk ada,akral hangat, TD= 110/70 mm-Hg,Nadi= 132 x/ mnt,RR=64 x/mnt pernapasan cu-ping hidung,retraksi intercostalis servical A: Masalah teratasi sebagian timbul masalah pola napas. P: Teruskan renca na intervensi |
| 2 | 8/8/01 07.20 07.30 08.00 | v Memberikan kompres dingin. v Mengingat ibu mem-berikan klien minum yg manis bila tdk mau air putih v Memberikan puyer pa-racetamol 160 mg. | S: Ibu mengatakan badan anaknya ma sih panas O:Suhu= 380c,mukosa mulut ke-ring, badan panas A: Masalah belum teratasi seluruhnya |
| 3 | 8/8/01 08.15 08.45 08.20 | v Mengalihkan perhati-an klien terhadap nyeri dng mengajak melihat gambar di buku cerita. v Mengkaji tingkat nyeri klien dng skala 4, mun cul kadang ± 2 – 3 me nit diperut bagian atas /epigastrium. v Menganjurkan ibu sela lu berada dekat dng klien | S: Klien masih merintih kesakitan & memegang perut bagian atas. O: Klien masih cengeng,gelisah,-nyeri tekan epigastrium. A: Masalah belum teratasi selu-ruhnya. P: Teruskan rencana interrvensi 1,2,3 |
| 4 | 8/8/01 07.40 07.55 08.30 09.18 | v Memberikan susu per-sonde 100 cc. v Menanyakan apakah klien masih mual mun tah & sakit menelan. v Menanyakan apakah klien masih tdk mau makan & minum ? masih tdk mau. v Membujuk klien u/ makan & minum yg manis serta mendo-rong ibu u/ terus men-cobanya. | S: Ibu klien mengatakan klien be lum mau makan tapi diit personde dihabiskan/diberikan. O: Diit diberikan tiap 2 jam, habis masih menolak bila diberikan makan/minumperoral,mukosa mu-lut kering,mual ada,muntah tdk ada. A: Masalah teratasi sebagian P: Tetap teruskan rencana inter-vensi 1,2,3,4. |
| 5 | 8/8/01 09.55 10.10 10.20 13.30 | v Memberikan O2 2 liter/mnt v Menganjurkan klien u/bernapas scr perla-han-lahan v Terus mengobservasi adanya pernapasan cu-ping hidung,retraksi dada & sianosis v Mengobservasi TTV : Suhu= 380c,TD= 110/ 70 mmHg,Nadi=132 x/mnt,akral hangat,-perdarahan tdk ada. | S: Ibu mengatakan anaknya masih terlihat sesak. O:RR= 64 x/mnt,Nadi= 132 x/mnt pernapasan cuping hidung,retraksi intercostalis servikal. A: Masalah belum teratasi P: Teruskan rencana intervensi 1 s/d 5 |
| 1 | 9/9/01 07.15 09.20 08.15 | v Mengobservasi TTV : Suhu : 370c, TD= 110/70 mmHg,Nadi= 124 x/mnt, RR= 56 x/mnt,perdarahan tidak ada,akral hangat. v Mengambil specimen darah u/ periksaan DL, widal & gaal kultur v Menjelaskan penyebab terjadinya sesak napas pada klien. | S: - O: Perdarahan tdk ada,muntah tdk ada, akral hangat,keringat dingin, TD= 110/70 mmHg,Nadi= 128 x/ mnt,RR= 48 x/mnt. A: Masalah teratasi P: Tetap teruskan rencana inter-vensi,klien tetap perlu observasi ketat. |
| 2 | 9/9/01 07.30 08.00 08.40 | v Mengingat ibu mem-berikan klien minum yg manis bila tdk mau air putih v Menganti pakaian,alas tempat tidur klien yg basah o/ keringat. v Mengingatkan ibu ag-ar tetap memperhati-kan peningkatan suhu tubuh anaknya | S: Ibu mengatakan suhu tubuh anak normal. O: Suhu=36,80c,badan hangat,keri ngatan,demam hari ke 8. A: Masalah belum teratasi semua P: Tetap teruskan rencana inter-vensi |
| 3 | 9/9/01 08.25 09.30 10.20 11.15 | v Mengalihkan perhati-an klien terhadap nyeri dng mengajak melihat gambar di buku cerita. v Mengkaji tingkat nyeri klien dng skala 4, mun cul kadang ± 2 – 3 me nit diperut bagian atas /epigastrium. v Menganjurkan ibu sela lu berada dekat dng kli en bila pergi hendak-nya dititipkan. v Memberikan sirop an-tasida 1 cth | S: Klien tdk mengeluh kesakitan O: Klien diam,cengeng kurang, nyeri tekan epigastrium tdk ada A: Masalah teratasi P: Rencana intervensi tdk lanjut-kan tetapi tetap awasi & per-hatikan keluhan klien |
| 4 | 9/9/01 11.30 11.45 12.10 12.40 | v Memberikan susu per-sonde 100 cc. v Menanyakan apakah klien masih mual mun tah & sakit menelan. v Menanyakan apakah klien masih tdk mau makan & minum ? masih tdk mau. v Membujuk klien u/ makan & minum yg manis | S; Ibu mengatakan anak masih belum mau makan minum,lewat sonde diberikan. O: Diit sonde habis,makan/minim peroral masih tdk mau/menolak,-mual-muntah tdk ada. A: Masalah teratasi sebagian P: Tetap teruskan rencana inter-vensi |
| 5 | 9/9/01 08.10 09.35 12.55 13.20 | v Memberikan O2 2 liter/mnt v Menganjurkan klien u/bernapas scr perla-han-lahan v Terus mengobservasi adanya pernapasan cu-ping hidung,retraksi dada & sianosis v Mengobservasi TTV : Suhu= 380c,TD= 110/ 70 mmHg,Nadi=132 x/mnt,RR= 54 x/mnt akral hangat,perdarah-an tdk ada | S: Ibu mengatakan anaknya masih terlihat sesak. O:RR= 54 x/mnt,Nadi= 132 x/mnt pernapasan cuping hidung,retraksi intercostalis servikal. A: Masalah belum teratasi P: Teruskan rencana intervensi 1 s/d 5 |
| 2 | 10/8/01 07.20 07.55 08.00 08.15 | v Mengingat ibu mem-berikan klien minum yg manis bila tdk mau air putih. v Mengobservasi TTV : suhu: 370c,TD= 100/ 70 mmHg,Nadi= 120 x/mnt,RR=48 x/mnt. Akral hangat,perdara han tdk ada v Menganti pakaian,alas tempat tidur klien yg basah o/ keringat. v Mengingatkan ibu ag-ar tetap memperhati-kan peningkatan suhu tubuh anaknya | S: Ibu mengatakan suhu tubuh anak normal. O: Suhu=36,40c,badan hangat,keri ngatan,demam hari ke 9. A: Masalah teratasi P: Tetap teruskan rencana inter-vensi 4 & 5 walaupun masalah su-dah teratasi. |
| 4 | 10/8/01 08.20 08.45 09.50 10.45 | v Memberikan susu per-sonde 200 cc. v Menanyakan apakah klien masih mual mun tah & sakit menelan. v Menanyakan apakah klien masih tdk mau makan & minum ? mau sedikit. v Membujuk klien u/ makan & minum yg manis | S; Ibu mengatakan anak masih belum mau makan minum,lewat sonde diberikan. O: Diit sonde habis,makan/minim peroral masih tdk mau/menolak,-mual-muntah tdk ada. A: Masalah teratasi sebagian P: Tetap teruskan rencana inter-vensi |
| 5 | 10/8/01 09.00 09.10 11.30 13.20 | v Memberikan O2 2 liter/mnt K/P v Menganjurkan klien u/bernapas scr perla-han-lahan v Terus mengobservasi adanya pernapasan cu-ping hidung,retraksi dada & sianosis v Mengobservasi TTV : Suhu= 36,40c,TD= 110/ 70 mmHg, Nadi= 132 x/mnt,RR= 54 x/mnt akral hangat,per darahan tdk ada | S: Ibu mengatakan anaknya masih terlihat sesak. O:RR= 44 x/mnt,Nadi= 120 x/mnt pernapasan cuping hidung tdk tam pak,retraksi intercostalis servikal. A: Masalah belum teratasi P: Teruskan rencana intervensi 1 s/d 5 |
EVALUASI AKHIR
Diagnosa keperawatan No.1,2 dan 3 teratasi walau masih perlu observasi karena ada komplikasi Bronkho pneumoni dan efusi pleural,klien masih dirawat
Tidak ada komentar:
Posting Komentar