Gangguan Sistem Metabolisme dan Endokrin

A.    Definisi

Gangguan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein akibat defisiensi insulin absolut atau gangguan kerja insulin (insulin action), yang ditandai dengan hiperglikemia kronik, dan kelainan pembuluh darah (mikro dan angiopati).

B.     Etiologi :

Gangguan metabolisme pada diabetes mellitus timbul karena defisiensi insulin.

1.      IDDM : produksi insulin tidak ada atau sangat kurang, karena kerusakan sel-β yang luas (>90%)

2.      NIDDM non-obese : defisiensi insulin timbul akibat kerusakan sel-β à hiperglikemi à resistensi insulin

NIDDM obese : pada mulanya timbul resistensi insulin àkegagalan sel-β àresistensi insulin

C.    Klasifikasi ( WHO expert committee 1985 )

1.  Clinical classes

1.1 Diabetes mellitus

• Insulin - dependent DM ( IDDM )
• Non – insulin dependent DM (NIDDM )     -

Ø   non obese

Ø  obese

• Malnutrition related Deabetus Mellitus  ( MRDM )
• Secondary deabetus mellitus ( DM type 3 )

1.2 Impaired glucose tolerance

·     Obese

·     Non obese

·     Associated  with certain conditions and syndromes

  1.3 Gestational DM ( GDM )

2. Statistical classes

·         Previous abnormality of glucose intolerance

·         Potential abnormality of glucose intolerance

D.    GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSIS

1. Gejala klinik

a. Terdapat gejala klinik klasik :

    Poliuri, polidipsi, polifagi, lemah, dan  berat badan menurun tanpa sebab yang jelas

b. Gejala lain akibat komplikasi kronik :

Retinopati, nefropati, infeksi, kelainan kulit, “diabetic foot” katarak lentis, penyakit jantung dan pembuluh darah tepi. Diagnosis dipastikan dengan pemeriksaan glukosa darah.

2. Diagnosis ( WHO expert committee 1985 )

a.       Gejala klinik( + ) dan gula darah acak (GDA) ≥ 200 mg/dl

b.      Bila hasilnya meragukan dapat dilakukan pemeriksaan dengan test toleransi glukosa oral  (TTGO) dengan muatan 75 gr glukosa dalam 250 – 300 cc air

Diagnosis dengan menggunakan TTGO :

Ø  DM bila : gula darah puasa (GDP) > 140 mg/dl dan GD 2 jam pasca muatan (PM) > 200 mg/dl

Ø  GTG : 130 mg/dl < GDP < 140 mg/dl  atau 140 mg/dl < GDPM < 200 mg/dl

E.     PATOFISIOLOGIS

1. Mekanisme Hiperglikemi

·     Glukosa yang masuk dari makanan (usus) melalui vena porta masuk kedalam hati. Selanjutnya penyimpanan dan pemanfaatan glukosa tergantung dari aktivitas glikogenesis, glukoneogenesis serta glikogenolisis

·     Glukosa diproduksi di dalam hati melalui glukoneogenesis dan glikogenolisis. Bahan utama untuk glikoneogenesis adalah  alanin dan glutamine, gliserol dan laktat serta piruvat. Glukoneogenesis dikendalikan oleh hormaon insulin.

·     Pada orang normal dalam keadaan puasa glukosa terutama dimanfaatkan oleh jaringan otak, usus dan ginjal.

·     DM mirip kondisi “prolonged starvation”. Pada IDDM kadar NEFA dan keton meningkat dan menghambat pemanfaatan glukosa.

2. Mekanisme Timbulnya Keluhan Dan Gejala DM

hiperglikemi menyebabkan diuresis osmotic (poliuri). Kelemahan timbul akibat sel tidak mampu memanfaatkan glukosa sebagai sumber energi.

F.     Pengobatan

1. Pendidikan
2. Diit
3. Latihan jasmani
4. Obat hipoglikemi

a.       Obat hipoglikemi oral

·         Golongan sulfonilurea

1.      Tolbutamid

2.      Chlorpropamid

3.      Glibenclamid

4.      Glipizid

5.      Gliclazide

6.      Gliquidon

·         Biguanid ( Metformin )

b.      Insulin

·         Kerja cepat: Reguler Insulin ( RI ), Actrapid MC, 3-4X/hr sebelum makan SC. Jika ketoasidosis dapat IM, IV dengan drip tts infuse

·       Kerja sedang : NDH, monotard MC 1-2X/hr untuk mengendalikan gula darah siang dan sore hari

·       Kerja lama : PZI 1 X/hr.

G.    komplikasi DM

1. Komplikasi Akut

Ø  Koma Diabetikum :

o   Ketoasidosis (KAD) – koma KAD

o   Koma Hiperosmolar Non Ketotik (HONK)

o   Koma Asidosis Laktat

Ø  Hipoglikemia (koma)

2. Komplikasi Menahun

Ø  Khas : retinopati, neuripati, nefropati, diabetic foot, diabetik skin

Ø  Tidak khas, tetapi timbul pada usia lebih muda & lebih berat : penyakit pembuluh darah perifer, penyakit jantung koroner, infeksi, katarak

H.    HIPOGLIKEMIA

1. Etiologi pada Diabetikum

• Kelebihan insulin, obat per oral, gagal ginjal (↓ bersihan insulin), hipotiroidisme
• Kurang makan, sesudah olahraga, sembuh dari sakit, sesudah melahirkan, minum obat yang sifatnya serupa *

2. Etiologi pada NON–Diabetikum

• Meningkatnya Insulin : insulin eksogen, sulfonilurea, insulinoma, antibodi reseptor insulin atau anti–insulin
• Menurunnya Produksi glukosa : hipopituitarisme, insufisiensi adrenal, defisiensi glukagon, gagal hati, alkoholisme
• Postpandrial ( setelah makan )

3. Manifestasi Klinis (glukosa < 55 mg/dl)

• SSP : sakit kepala, perubahan penglihatan dan status mental, kelemahan
• Otonom           ð parasimpatik           : lapar, mual

ð simpatik                  : keringat dingin, berdebar-debar

4. Terapi

• Pemberian gula murni 30 gr (2 sendok makan), sirop, makanan yang mengandung karbohidrat
• Pada keadaan koma : berikan larutan Glukosa 40 % i.v sebanyak 20-50 cc, setiap 10-20 menit sampai pasien sadar, disertai infuse dextrose 10 % 6 jam/kolf
• Bila belum teratasi, dapat diberikan antagonis insulin (adrenalin, kortison atau glukagon)

I.       GANGGUAN METABOLISME PROTEIN

Penyakit akibat  kelebihan protein

Defisiensi protein

Terjadi pada pemasukan protein kurang mengandung kekurangan kalori, asam amino, mineral, dan faktor lipotropik

Akibatnya :                                 

·         Pertumbuhan tubuh

·         Pemeliharaan jaringan tubuh

·         Pembentukkan zat anti dan serum protein akan terganggu.

Penderita mudah terserang penyakit infeksi, perjalanan infeksi berat, luka sukar sembuh dan mudah terserang penyakit hati akibat kekurangan faktor lipotropik

J.      Macam-Macam Penyakit Defisiensi Protein

Hipoproteinemia

Penyebab :

·         Exkresi protein darah berlebihan melalui air kemih

·         Pembentukan albumin terganggu seperti pada penyakit hati

·         Absorpsi albumin berkurang akibat kelaparan atau penyakit usus, juga pada penyakit ginjal

Hipo dan Agammaglubulinemia

Ada 3 jenis :

1.      Hipoagammaglobulinemia kongenital

·         Penyakit herediter, terutama anak laki-laki antara 9 – 12 tahun

·         Mudah terserang infeksi. Kematian sering terjadi akibat infeksi

·         Plasma darah tidak mengandung gamma protein

·         Dapat terjadi penyakit hipersensitivas (misal: penyakit artritis) karena tubuh tidak dapat membentuk Ig

2. Hipoagammaglobulinemia

·         Pada pria dan wanita pada semua usia

·         Penderita mudah terkena infeksi

·         Terjadi hiperplasi konpensatorik sel retikulum sehingga mengakibatkan limfadenopathi dan splenomegali

3. Hipoagammaglobulinemia sementara

·         Hanya ditemukan pada bayi

·         Merupakan peralihan pada waktu gamma globulin yang didapat dari ibu habis dan anak harus membentuk gamma globulin sendiri

K.    PIRAI ATAU GOUT

Akibat gangguan metabolisme asam urat mengakibatkan asam urat serum meninggi sehingga terjadi pengendapan urat pada berbagai jaringan

Asam urat merupakan hasil akhir dari pada metabolisme purin.

Secara klinis : Arthritis akut yang sering kambuh secara menahun pada jaringan ditemukan tonjolan-tonjolan disebut “tophus”

·         Di sekitar sendi

·         Bursa

·         Tulang rawan

·         Telinga

·         Ginjal

·         Katup jantung

L.     GANGGUAN METABOLISME LEMAK

Kelebihan Lemak (Obesitas)

Terjadi kalori didapat  lebih dari kalori yang dimetabolisme (hipometabolisme) terjadi pada hipopituitarisme dan hipotiroidisme. Kalori yang dibutuhkan menurun sehingga mengakibatkan berat badan naik, meskipun diberi makan  tidak berlebihan.

Lemak ditimbun pada:

·         Jaringan subkutis

·         Jaringan retroperitoneum

·         Peritoneum

·         Omentum

·         Pericardium

·         Pankreas

Obesitas dapat beresiko memperberat hipertensi, diabetes, penyakit jantung

Hiperlipemia

Jumlah lipid darah total dan kholesterol meningkat

Terdapat pada :

·         Diabetes melitus tidak diobati

·         Hipotiroidisme 

·         Nefrosis lupoid

·         Penyakit hati

·         Sirhrosis biliaris

·         Xantomatosa

·         Hiperlipidemi

·         Hiperkholesterolemi

Penimbunan lemak terjadi di dinding pembuluh darah yang dapat mengakibatkan arteriosclerosis

Defisiensi lemak

Terjadi pada

·         Kelaparan (starvation)

·         Gangguan penyerapan (malabsorption) :  penyakit celiac, sprue, penyakit Whipple.

Tubuh terpaksa mengambil kalori dari simpanannya karena intake kurang, yang mula-mula dimobilisasi : karbohidrat dan lemak, dan hanya pada keadaan gizi buruk akhirnya protein diambil dari jaringan. Pada  penyakit Whipple selain difisiensi lemak, juga difisensi protein, karbohidrat dan vitamin.

Susunan  Endokrin

Sistem endokrin : kelenjar yang tidak mempunyai saluran keluar (duktus eksretorius)

Produknya disebut hormone, langsung masuk aliran darah dan mempengaruhi pertumbuhan, metabolisme, reproduksi dan lain-lain.

Sistem endokrin:

1. Kelenjar Hipofisis               
2. Kelenjar adrenal
3. Kelenjar Thyroid
4. Kelenjar Langerhans pankreas
5. Kelenjar Para thyroid
6. Gonad: Ovarium dan testis
7. Kelenjar thymus
8. Placenta

Hipofisis

Menghasilkan hormon yang tidak langsung mempengaruhi sel tubuh, tapi mempengaruhi kelenjar endokrin lain

Target organ

·         Thyroid

·         Adrenal yang dapat menghasilkan hormone dan mempengaruhi sel tubuh

·         Gonad

Kelenjar hipofisis terdiri dari 2 lobus yaitu lobus anterior dan posterior.

Lobus anterior

·         Growth hormon

·         Thyrotropin (TSH)

·         Folikel stimulating hormon (FSH) dan Luteinizing hormon 

·         Prolaktin hormon

Lobus posterior

·         Anti diuretik (ADH)

Thyroid

Embriologi:

Dari invaginasi tuber (endoderm) dari dasar lidah (foramen caecum)sampai tumbuh ke bawah, di muka trachea dan tulang rawan thyroid

Fisiologi:

·         Mempertahankan derajat metabolisme lebih tinggi

·         Merupakan alat tubuh yang sensitif dan dapat bereksi terhadap berbagai rangsangan

Pada masa pubertas, kehamilan, dan stres atau pada waktu haid kelenjar membesar dan berfungsi lebih aktif

Kelainan yamg terjadi :

·         Hiperplasi epitel

·         Resorpsi koloid

·         sel-sel folikel menjadi lebih tinggi kadang membentuk tonjolan-tonjolan ke dalam lumen.

·         Apabila stres dan rangsangan lain hilang dapat juga terjadi involusi, kelenjar mengecil

Fungsi thyroid dipengaruhi oleh hipofisis melalui TSH.

·         Apabila TSH negatif (misal: pada hipopituitarisme) → thyroid atropi

·         Apabila TSH meningkat sehingga hormon thyroid juga meningkat mengakibatkan menekan fungsi hipofisis, dan sebaliknya

·         Apabila thyroid menurun akan merangsang hipofisis mengeluarkan TSH lebih banyak.

·         Menyebabkan hiperplasi dan pembesaran kelenjar thyroid seperti pada penderita kekurangan jodium pada penyakit gondok.

Biosintesis Produksi  Hormon Thyroid.

Produksi hormon thyroid melalui 4 tingkat.

Tingkat I     TRAPPING

Tingkat II    BINDING

Tingkat III  COUPLING

Tingkat IV  Releasing